Стимуляция яичников

В практическом руководстве представлен современный подход к диагностике ановуляции, овариального резерва яичников, дифференцированному выбору протокола индукции овуляции и контролируемой стимуляции в протоколах ЭКО. Особое внимание уделено прикладным вопросам физиологии фолликулогенеза, подготовке к индукции пациенток с синдромом поликистозных яичников, ожирением, гиперпролактинемией, возможным осложнениям данной процедуры.
Материалы, изложенные в руководстве, основаны на современных научных данных и личном опыте автора. Издание может быть использовано в качестве учебной литературы врачами акушерами-гинекологами, ординаторами, студентами медицинских вузов.
Содержание:
Глава 1. Краткая история развития метода индукции овуляции. - С. 18
Глава 2. Физиология овуляции. - С. 24
2.1. Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система. - С. 26
2.1.1. Гонадотропин-рилизинг-гормон. - С. 27
2.1.2. Фолликулостимулирующий гормон. - С. 29
2.1.3. Лютеинизирующий гормон. - С. 31
2.1.4. "Две клетки, два гонадотропина". - С. 33
2.1.5. Эстрадиол. - С. 34
2.1.6. Прогестерон. - С. 36
2.2. Морфология яичников. - С. 37
2.3. Выбор доминантного фолликула. - С. 39
2.4. Овуляция. - С. 40
2.5. Регуляция овуляторного цикла. - С. 41
2.5.1. Ингибин. - С. 41
2.5.2. Активин и фоллистатин. - С. 42
2.5.3. Факторы роста. - С. 42
2.5.4. Антимюллеров гормон. - С. 42
2.6. Синтез стероидных гормонов в яичнике. - С. 43
Глава 3. Диагностика и причины ановуляции. - С. 44
3.1. Распространенность. - С. 45
3.2. Диагностика. - С. 46
3.2.1. Тактика ведения пациентки после постановки диагноза "ановуляция". - С. 51
3.3. Причины ановуляции. - С. 53
3.3.1. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (класс І по ВОЗ). - С. 53
3.3.2. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция (класс ІІ по ВОЗ). - С. 54
3.3.3. Недостаточность функции яичников (класс ІІІ по ВОЗ). - С. 58
3.3.4. Гиперпролактинемия (класс IV по ВОЗ). - С. 60
3.4. Схемы диагностики. - С. 61
Глава 4. Факторы, влияющие на функцию яичников и исход индукции овуляции. - С. 66
4.1. Влияние возраста женщины. - С. 67
4.1.1. Резерв яичников. - С. 69
4.1.2. Прогноз относительно зачатия. - С. 69
4.2. Влияние ожирения и снижения массы тела. - С. 70
Глава 5. Оценка резерва яичников. - С. 74
5.1. Возраст женщины. - С. 76
5.2. Концентрация фолликулостимулирующего гормона на третий день цикла. - С. 77
5.3. Другие методы. - С. 80
Глава 6. Лечение гипогонадотропного гипогонадизма. - С. 82
6.1. Терапия гонадотропин-рилизинг-гормоном в импульсном режиме. - С. 84
6.2. Терапия гонадотропинами. - С. 87
Глава 7. Проблемы, возникающие при лечении синдрома поликистозных яичников. - С. 90
7.1. Определение. - С. 92
7.2. Патофизиология. - С. 93
7.3. Лечение. - С. 95
7.3.1. Снижение массы тела. - С. 95
7.4. Антиэстрогены. - С. 96
7.5. Сенсибилизаторы инсулина. - С. 97
7.6. Терапия гонадотропинами. - С. 98
7.7. Лапароскопический дриллинг яичников. - С. 98
7.8. Экстракорпоральное оплпдотворение. - С. 99
7.8.1. Последствия синдрома поликистозных яичников для здоровья в долгосрочной перспективе. - С. 99
Глава 8. Антиэстрогены. - С. 101
8.1. Кломифен. - С. 102
8.1.1. Механизм действия. - С. 102
8.1.2. Режим дозирования. - С. 103
8.1.3. Результаты. - С. 104
8.1.4. Мониторинг. - С. 105
8.1.5. Вспомогательные препараты при лечении кломифеном. - С. 106
8.1.6. Бесплодие неясного генеза. - С. 109
8.2. Ингибиторы ароматазы. - С. 110
8.2.1. Механизм действия. - С. 110
8.2.2. Возможные преимущества летрозола. - С. 111
8.2.3. Результаты. - С. 112
8.2.4. Использование летрозола при контролируемой гиперстимуляции яичников. - С. 112
8.2.5. Оставшиеся вопросы. - С. 114
8.2.6. Безопасность. - С. 114
Глава 9. Индукция овуляции низкими дозами гонадотропином. - С. 119
9.1. Обоснование. - С. 122
9.2. Длительный низкодозовый режим лечения. - С. 123
9.3. Результаты. - С. 123
9.4. Варианты лечения. - С. 125
9.5. Начальная доза. - С. 125
9.6. Постепенное повышение дозы. - С. 126
9.7. Терпение - это добродетель. - С. 127
9.8. Препараты гонадотропинов. - С. 127
Глава 10. Препараты, снижающие концентрацию инсулина в крови. - С. 130
10.1. Снижение массы тела. - С. 134
10.2. Метформин. - С. 135
10.3. Восстановление овуляции. - С. 137
10.3.1. Монотерапия метформином. - С. 137
10.3.2. Метформин + кломифен. - С. 138
10.3.3. Метформин + низкие дозы фолликулостимулирующего гормона. - С. 138
10.3.4. Метформин при экстракорпоральном оплодотворении. - С. 139
10.3.5. Другие препараты, снижающие концентрацию инсулина в крови. - С. 140
Глава 11. Лапароскопический дриллинг яичников. - С. 145
11.1. Хирургические методы. - С. 147
11.2. Результаты. - С. 147
11.3. Выбор пациентов и показания к применению. - С. 149
11.4. Как это работает?. - С. 149
11.5. Последовательность применения вариантов лечения. - С. 150
Глава 12. Коррекция гиперпролактинемии. - С. 152
12.1. Этиология. - С. 154
12.2. Диагностика. - С. 155
12.3. Показания к лечению. - С. 156
12.4. Лечение. - С. 157
12.5. Результаты лечения. - С. 158
Глава 13. Препараты гонадотропинов для индукции овуляции. - С. 160
13.1. Основные принципы. - С. 161
13.2. Препараты. - С. 162
13.3. Безопасность мочевых и рекомбинантных препаратов. - С. 165
13.4. Эффективность мочевых и рекомбинантных препаратов. - С. 165
13.5. Фолликулостимулирующий гормон против менопаузальных гонадотропинов человека. - С. 165
13.6. Протоколы лечения, используемые при индукции овуляции. - С. 166
Глава 14. Бесплодие неясного генеза. - С. 171
14.1. Диагностическое обследование. - С. 172
14.2. Определение. - С. 173
14.3. Показания к лечению. - С. 174
14.4. Варианты лечения. - С. 175
Глава 15. Контролируемая стимуляция яичников в рамках подготовки к внутриматочной инсеминации. - С. 180
15.1. Общие принципы. - С. 181
15.2. Режимы стимуляции яичников при проведении внутриматочной инсеминации. - С. 182
Глава 16. Контролируемая стимуляция яичников в рамках подготовки к ЭКОЛИКСИ. - С. 188
16.1. Общие принципы. - С. 189
16.2. Контролируемая гиперстимуляция яичников гонадотропинами. - С. 191
16.2.1. Выбор препарата гонадотропинов. - С. 191
16.2.2. Содержание лютеинизирующего гормона в препаратах. - С. 193
16.2.3. Начальные дозы. - С. 195
16.2.4. Комфорт пациентки. - С. 195
16.2.5. Запуск овуляции. - С. 196
16.3. Атонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. - С. 197
16.3.1. Протоколы. - С. 197
16.3.2. Оральные контрацептивы и длинный протокол введения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. - С. 200
16.3.3. Режим дозирования. - С. 200
16.4. Антагонисты гонадотропин-рилизиг-гормона. - С. 201
16.4.1. Общие принципы. - С. 201
16.4.2. Протоколы. - С. 203
16.4.3. Моно- или многодозовый режим, фиксированный или гибкий протокол?. - С. 205
Глава 17. Лечение пациентов со слабым ответом на стимуляцию яичников. - С. 210
17.1. Определение. - С. 212
17.2. Этиология. - С. 213
17.3. Прогностические маркеры. - С. 214
17.4. Предлагаемые варианты лечения. - С. 215
17.4.1. Высокие дозы гонадотропинов. - С. 216
17.4.2. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. - С. 217
17.4.4. Естественные циклы. - С. 218
17.4.5. Варианты вспомогательной терапии. - С. 219
Глава 18. Лечение пациентов с сильным ответом на стимуляцию яичников. - С. 224
18.1. Прогнозирование сильного ответа на стимуляцию яичников. - С. 226
18.2. Преимущества антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. - С. 227
18.3. Начальная доза при стимуляции яичников. - С. 228
18.4. Запуск овуляции агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. - С. 228
18.5. Прием оральных контрацептивов до лечения. - С. 232
18.6. Метформин. - С. 233
18.7. Каберголин. - С. 233
18.8. "Созревание яйцеклетки в пробирке" (IVM). - С. 233
Глава 19. Протоколы "мягкой" стимуляции. - С. 236
19.1. Естественные циклы. - С. 238
19.2. Модифицированные естественные циклы. - С. 239
19.3. Отстроченное начало введения низких для фолликулостимулирующего гормона при использовании антагонистов гонадотрипин-рилизинг-гормона. - С. 241
19.4. Комбинация кломифена и гонадотропинов. - С. 242
19.5. Комбинация ингибиторов ароматазы и гонадотропинов. - С. 242
Глава 20. Синдром гиперстимуляции яичников. - С. 245
20.1. Этиология и патофизиология. - С. 247
20.2. Факторы риска. - С. 250
20.3. Профилактика. - С. 252
20.3.1. Индукция овуляции и КГЯ в рамках подготовки к ВМИ. - С. 252
20.3.2. Экстракорпоральное оплодотворение. - С. 254
20.4. Лечение. - С. 258
Глава 21. Многоплодие. - С. 262
21.1. Частота развития многоплодных беременностей. - С. 264
21.2. Превентивные меры. - С. 266
21.2.1. При индукции овуляции. - С. 266
21.2.2. При стимуляции яичников в рамках подготовки к внутриматочной инсеминации. - С. 268
21.2.3. Экстракорпоральное оплодотворение/ перенос эмбриона. - С. 270
21.3. Фетальная редукция. - С. 273
Глава 22. Перспективы. - С. 276
22.1. Комфорт пациенток. - С. 277
22.1.1. Системы доставки препаратов. - С. 278
22.1.2. Снижение количества инъекций. - С. 279
22.2. Предотвращение осложнений. - С. 280
22.3. Улучшение результатов. - С. 281
22.3.1. Улучшение протоколов. - С. 281
22.3.2. Замедленная покадровая визуализация. - С. 282
22.4. Менее оптимистичные прогнозы. - С. 283
22.5. Утопии. - С. 284